임신과 출산 등의 실비보험이 지원되지 않으면서 산부인과 실비보험 청구가 되지 않는 것처럼 느껴집니다. 그러나 임신, 출산과 다르게 산부인과 진료 시 실비지원이 되는 경우가 매우 많습니다. 산부인과 진료 시 실비보험이 어디까지 지원되는 알아보도록 하죠. 이제 산부인과 병원진료비 크게 걱정 안 해도 됩니다.
산부인과 실비보험 적용
임신, 출산에 대해서는 보험사에서 실비보험을 지원하지 않는다고 명시를 했기 때문에 이 부분은 어떻게 할 수가 없습니다. 손해보험사 약관에 명확히 임신과 출산은 보장하지 않는다고 나와 있습니다.
하지만 산부인과는 다릅니다. 산부인과에서 출산과 임신 진료만 하는 것은 아니잖아요. 이 부분을 제외한 산부인과 진료와 각종 질병 진찰 및 치료에 관해서는 실비보험을 청구할 수 있습니다.
참고로 실비보험은 병원(산부인과) 진료 시 병원비를 지원받는 것을 이야기합니다. 실제 병원비를 보장해 준다 하여 실비라고 합니다. 실비보험과 실손보험 그리고 실손의료보험은 다 같은 말입니다.
1. 왜 임신과 출산은 실비보험을 적용해 주지 않을까요?
실비보험은 질병과 상해만 보장합니다. 즉 아프거나 다쳤을 때, 통원(병원에 갔다 오는 것)과 입원을 했을 때 병원비를 지급해 주는 보험입니다. 그런데 임신과 출산은 질병도 아니고 상해도 아닙니다. 그래서 실비보험에서 지원을 해주지 않는 것입니다.
그러나 임신으로 인한 질병이 생긴다면 이것은 실비청구가 가능합니다.
2. 산부인과 실비보험금 청구되는 항목
질병과 상해를 보장하는 것이 실손 보험입니다. 그러니 산부인과적인 여성 질병 치료가 목적이라면 검사와 진료 그리고 치료까지 모두 실비보험(실손보험)으로 보장받을 수 있습니다. 기본적으로 이렇게 생각하시면 편합니다. 아파서 진찰을 받고 치료를 받는 것은 모두 보상된다고 보시면 됩니다.
흔하게 앓게 되는 질염 그리고 감염성 질환, 자궁내막염, 자궁경부염 질환 치료, 월경불순(일시적 무월경 제외), 부정출혈, 다난성난소증후군 그리고 질병이나 상해 검사를 위한 의사 권유의 초음파, 조직, 호르몬 검사 등은 실비 보험금 청구 가능 항목입니다.
많이 궁금해하는 초음파 검사 실비지원
간혹 많이들 궁금해하는 것들이 몸상태가 좋지 않아 산부인과에서 초음파 검사를 했는데 실비처리가 가능한지 여부입니다. 결론은 가능하다입니다.
건강 검진 목적이 아닌 의사의 판단이 검사가 필요하다고 생각이 되어 초음파 검사를 했다면 실비처리가 가능합니다. 산부인과 방문 후 증상을 이야기하면 의사분께서 먼저 초음파 검사를 해보자고 할 것입니다. 이럴 때는 실비청구가 가능합니다. 만약 보험사에서 이의를 제기할 경우엔 해당 병원의 의사 소견서를 받아 보험사에 다시 실비보험을 청구하면 됩니다. 만약 그래도 안 해주면 금융감독원의 금융민원센터에 민원을 제기하면 됩니다. 온라인으로 가능해요.
3. 산부인과 실비 보험금 청구 안되는 항목
- 임신 및 출산 관련 진료와 검사
- 여성 생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산 및 불임
- 인공수정 관련 합병증(N96~N98)
- 제왕절개 보장 안됨
실손보험을 못 받는 대표적인 항목은 임신, 출산, 요실금, 비만이 있습니다. 그런데 4세대 실비보험에서 개정된 부분이 있습니다. 아래의 약관을 잘 읽어 보세요.
표준 보험 약관에서 이렇게 이야기합니다.
약관] 회사는 "제8차 한국표준질병사인분류"에 따른 다음의 의료비 / 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
"여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96∼N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비"
참고> 질병코드: [N96] 습관적 유산자 / [N97] 여성불임 / [N98] 인공수정과 관련된 합병증
"습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증" 부분을 보시면 전액본인부담금과 보험가입 2년 이내 발생한 의료비를 보상하지 않는다고 나와 있습니다. 그러면 비급여 보상 안되고, 전액본인부담금 보상 안 되고, 급여 부분 중 본인 부담금만 실비가 보상된다는 이야기입니다. 치료비는 급여와 비급여 그리고 전액본인부담금으로 나누어지고, 급여와 비급여는 본인 부담금이 있습니다.
2021년 7월 실비보험 가입자 즉 4세대 실비보험부터는 "습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증"의 급여 부분은 보상이 확대되어 실비보험 보상이 가능합니다.
인공유산
인공유산에 든 비용은 실비 지원이 되지 않습니다. 그러나 보험 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 실비보험금 청구가 가능한 것으로 되어 있습니다.
인공유산을 보험사가 보상하는 상해나 질병으로 임신상태가 지속되기 어렵다면 보상이 가능하다는 이야기입니다. 일단 상해와 질병이라는 문구가 들어가니 실비청구가 가능합니다. 자세한 내용은 보험사에 문의해 보시기 바랍니다. 약관에는 이렇게 명시되어 있으나 다툼의 여지가 있어 보이므로 확인이 필요할 것으로 보입니다.
산부인과 실비보험 청구는 실비 청구가 가능한 항목과 실비청구가 안 되는 항목을 먼저 알아야 합니다. 그리고 많이들 궁금해하시는 초음파는 급여화되고 실비지급이 가능합니다. 산부인과도 병원이며, 질병과 상해에 대하여 기본적인 치료는 모두 실비보험 청구가 가능한 것으로 아시면 됩니다. 실비에서 보상(지원)이 되지 않는 임신과 출산 관련 지원은 국민건강보험에서 임산부 진료비 지원받기를 통해 지원되는 경우가 많습니다.
함께보면 좋은 글
실손의료보험(실비보험) 급여, 비급여 뜻 의미
핵심 포인트 ▶ 실제 병원에 갔을 때 포장을 해 주는 실손의료보험 합니다 실비라고 부르는 보험은 급여 비급여라는 항목과 매우 많은 관련이 있습니다. 그럼 과연 급여와 비 급여는 무엇을 뜻
sosday.tistory.com
실비보험 보상범위 어디까지 보상금을 받을수 있나?
실비보험이 가입되어 있어 병원에 갔는데, 갈 때마다 적용되는 보험금이 다릅니다. 병원비가 같게 나와도 보상해 주는 금액이 다릅니다. 왜 그런지 이유를 알아보려 합니다. 그리고 실비보험의
sosday.tistory.com
