실제 병원에 갔을 때 포장을 해 주는 실손의료보험 합니다 실비라고 부르는 보험은 급여 비급여라는 항목과 매우 많은 관련이 있습니다. 그럼 과연 급여와 비 급여는 무엇을 뜻하는 걸까요? 오늘은 급여와 비급여에 대해 알아보도록 하겠습니다.
1. 급여와 비급여 뜻, 의미
급여와 비급여를 뜻과 의미를 한 마디로 쉽게 정의하면 이렇습니다.
- 급여- 국가에서 지원되는 병원비.
- 비급여- 국가 지원이 안되는 병원비.
우리나라는 국민건강보험공단이 있습니다. 이곳이 하는 일은 국민을 대상으로 수입에 따른 건강보험료를 거두어들 전 국민이 질병, 부상 등으로 병원에서 치료를 받을 때 병원비를 일부 지원해 주는 일을 합니다. 이건 건강보험이라 합니다. 우리나라는 세계적으로 건강보험이 매우 잘 되어있는 나라입니다.
2. 급여와 비급여 상세 설명
국민건강보험공단에서 병원비를 지원해 주는데요. 이렇게 지원되는 돈은 건강보험공단에서 병원에 바로 지급되는 시스템입니다. 그런데 모든 질병이나 상해에 지원이 되는 것은 아니고 특정 질병이나 상해에만 지급이 됩니다. 이렇게 지급되는 진료비를 '급여'라고 합니다. 반면 아프거나 다쳤을 때 지원되지 않는 진료비를 비급여라고 합니다.
- 급여
- 비급여
◎ 급여
병원 치료비중 보험공단에서 대신 내주는 돈을 말합니다. 좀 유식하게 말하면 국민건강보험법에 의해 지원해 주는 범위 내에서의 진료비를 말하며, 우리나라 사람이면 누구나 건강보험료를 내고 이에 대한 혜택을 받습니다. 의무적으로 내야 하는 보험료이며, 누구나 받을 수 있다는 이야기입니다.
◎ 비급여
병원에서 치료를 받거나 입원해도 병원비가 지원되지 않는 일부 치료나 시술등을 비급여 라고 합니다. 다시 말해 일부 특수치료나 고가치료, 또는 선택적인 치료(미용을 목적으로 하는 일부 성형 수술, 레이저 시력교정 등)는 건강보험의 취지만 맞지 않으므로 환자 본인이 전액 부담을 하는 치료 범위를 말합니다. 이것을 '비급여'라고 합니다.
3. 급여 기준
급여와 비급여는 정하는 정확한 기준은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에서 확인이 가능합니다. 제1조의 2에서 규정하는 규칙은 아래와 같습니다.
◎ 요양급여 대상의 여부 결정에 관한 원칙
보건복지부장관은 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성 등 임상적 유용성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도, 사회적 편익 및 건강보험 재정상황 등을 고려하여 요양급여대상의 여부를 결정해야 한다.
즉 많은 사람들이 고통받는 질병이나 또는 치료비가 부담되는 항목들을 급여로 처리하여 지원해 준다는 내용입니다. 정확한 내용을 참고하시려면 이곳을 참고 하세요.
급여와 비급여의 구분은 건강보험심사평가원에서 관리하며, 병원이나 의료기관에서는 이를 준수하여 진료비를 청구합니다. 그러나 급여와 비급여의 구분은 복잡하고 변동성이 있으므로, 환자는 진료 전에 병원이나 의료기관에 미리 확인하는 것이 좋습니다.
또한, 일부 실비보험은 비급여 항목에 대한 지원을 제공하기도 합니다. 이 경우에도 보험 약관을 반드시 확인해야 합니다.
4. 급여 · 비급여 지급액
급여와 비급여는 어느 정도로 지급이 될까요? 즉 치료비의 몇 % 까지 지원이 될까요.? 이 기준은 다소 복잡한데 간단하게 말씀드려 보죠. 입원진료 시, 외래진료 시, 차상위 본인부담 경감대상자, 그리고 그 외 등으로 분류하여 본인 부담률 및 부담금이 다르게 책정됩니다.
◎ 환자 본인 부담 비율 및 금액
1. 입원 시
- 일반환자 - 요양급여비용 총액의 20% 본인부담.
- 15세 이하 - 요양급여비용 총액의 5% 본인부담.
- 신생아 - 면제
2. 외래 진료 시
이때는 기준이 병원에 따라 조금씩 다릅니다.
- 의원급 - 급액에 따라 다릅니다. 25,000원 초과 시 30% 본인 부담입니다.
- 병원급 - 요양급여비용 총액의 40% 본인부담
- 종합병원 - 요양급여비용 총액의 50% 본인부담
- 상급 종합병원 - 진찰료의 100% 나머지 요양급여 비용의 60% 본인부담
3. 차상위 본인부담 경감 대상자
- 요양 급여 비용 총액의 14% 본인 부담
위 기준은 일반적인 환자 기준입니다. 병명이나 환자의 나이 그리고 성별, 출산과 관련된 질병이나 질환에 따라 다르게 적용이 된다는 점 참고하세요.
참고로 병원이 아닌 약국에서의 약도 급여와 비급여 대상이 있습니다. 보통적으로 30%~40% 정도 본인 부담이 있습니다. 약국에서도 처방제조인지 직접제조인지 그리고 연령별, 금액별 본인 부담금이 달라집니다.
5. 마무리
실비보험에서는 급여와 비급여 부분에서 공단 부담금을 제외한 모든 비용을 처러해줍니다. 단 실손의료보험(실비보험) 계약 시 본인이 부담해야 하는 기준에서의 비용만 환자가 부담하면 말이죠.
급여와 비급여의 자세한 기준을 참고하려면 건강보험 심사평가원이나 국민건강보험공단에 문의 또는 홈페이지에서 확인 가능합니다.
