실비보험이 가입되어 있어 병원에 갔는데, 갈 때마다 적용되는 보험금이 다릅니다. 병원비가 같게 나와도 보상해 주는 금액이 다릅니다. 왜 그런지 이유를 알아보려 합니다. 그리고 실비보험의 보상범위 과연 어디까지 보상금 받을 수 있나 알아보려 합니다.
실비보험 보상범위
실비보험이란? 실제 병원에 갔을 때 들어간 비용을 보상해 준다고 하여 실비 보험이라 합니다. 원래 정식 명칭은 "실손 의료 보험"입니다. 줄여서 "실손보험"이라고도 합니다. 그러니까 실손의료보험을 줄여서 실손보험이라고 하고 또 다른 말로 "실비보험"이라고 칭하여 다 같은 의미로 사용합니다.
그런데 예전에 가입한 보험에는 실손보험(실비보험)이라는 말이 없습니다. 그때는 실비보험이라 하지 않고 "상해/질병 입원/통원 의료비"라는 명칭을 사용하였습니다. 그래서 "상해 통원의료비", "질병 입원의료비" 등의 명칭으로 보험 계약서에 적혀 있을 것입니다.
오늘은 실비보험의 보상범위에 대해 집중적으로 알아보려 합니다. 병원에 갔을 때 진찰 후 실제 치료비를 얼마까지 보상해 주는지 아래에서 설명드리죠.
1. 실비보험을 가입하는 이유
실비보험을 가입한 이유는 실제 병원에서 치료받고 입원하고 했을 때 실질적인 치료비를 보상받기 위한 목적이 가장 큽니다. 실비보험과 암보험 같은 보장성보험은 약간 성격이 다릅니다.
암보험 같은 경우는 주로 진단비나 수술비를 받을 목적으로 가입을 하지만 실비보험 같은 경우는 병원에서 치료하고 수술을 받고 입원했을 때 실질적으로 들어가는 병원 비용을 부담하기 위하여 가입하는 경우가 많기 때문에 실비보험이 훨씬 더 범위가 광범위합니다.
실비보험을 가입하는 가장 큰 이유는 실제 들어가는 병원 비용을 보상받기 위한 목적입니다. 그리고 실비보험의 경우 보험을 보장해 주는 범위가 넓어 많은 질병과 상해로 인한 병원비를 보험금으로 받을 수 있다는 장점이 있습니다.
골절 수술비 또는 암수술비 및 치료비까지 보상이 가능한 것이 실비보험입니다. 단 본인 부담금과 3~5천만 원 한도가 있다는 것을 참고하셔야 합니다.
2. 실비보험 보상범위
실비보험의 보상범위는 어디까지 일까요? 모든 병원비를 부담해 줄까요? 물론 아닙니다. 실비보험은 실제 병원비를 보상해 주는 보험이라고 했습니다. 그런데 실제 병원비는 청구될 때 급여와 비급여 부분으로 나누어 청구가 됩니다. 급여는 국가에서 지원되는 것이죠. 즉 건강 보험관리 공단에서 지원되는 치료비를 말하고, 비급여는 국가의 지원이 전혀 되지 않는 것을 말합니다. 그러니 개인이 전부 부담해야 하는 치료비입니다.
그런데 급여에서 건강보험 공단 부담금을 제외한 20% 정도는 본인이 부담해야 합니다. 그리고 비급여 부분에서는 총 비급여 부분에서 30% 정도를 본인이 부담해야 한다는 것입니다.
쉽게 말해 위 그림의 2+4번은 모두 보험사에서 지급하는 비용입니다. 그리고 1번은 국가인 건강보험 관리공단에서 납부를 해주죠. 실제 본인이 부담해야 할 보험금은 본인부담금인 3+5만 본인이 부담하면 됩니다.
실비보험은 건강검진 시 내시경 검사 등에서 용종이 발견되고 제거할 경우 그 용종 제거 치료비도 보험금 보상을 해줍니다. 물론 건강검진 비용은 보상을 해주지 않습니다. 용종을 제거하는 처치(수술비)를 지원해 줍니다. 용종제거도 일종의 수술로 보거든요.
3. 실비보험 보상 제외 항목
실비보험이 모든 병원 치료비 보상이 전부 이루어지는 것은 아닙니다. 실비보험 보상 제외 항목이 있습니다. 치과 비급여, 한방 비급여 치료 그리고 출산 관련 정신과 질환 등은 실비 보험 보상에서 제외되는 대표적인 항목입니다. 좀 더 구체적으로 알아보면 아래와 같습니다.
- 의치, 의수족, 안경, 콘택트렌즈, 보청기
- 치아질환의 비급여
- 한방치료 비급여
- 직장, 항문질환 비급여
- 요실금
- 성장촉진 호르몬 투여
- 단순 건강검진
- 유방 확대 축소 수술
- 정신과 질환
이와 같은 항목들은 실비보험의 보상에서 제외되는 항목입니다.
