실손보험금 전산청구 2024년 10월부터 시행
실손보험금 청구 절차가 간소화되어 소비자가 크게 개선됩니다. 병원 별도 후처리 제출 없이 One-Stop으로 실손보험금을 전자 청구할 수 있습니다.
1. 실손보험이란
실손보험이란 실제 병원비를 받을수 있는 보험으로 개인이 보험회사에 가입한 실손의료보험을 말합니다.
실손의료보험 = 실손보험 = 실비보험은 다 같은 것입니다.
2. 기존 실손보험의 문제점
기존 실손보험 가입자가 병원 치료(입원, 통원) 후 보험사에서 보험금을 받기위해서는 필요서류를 한뭉치 떼어서 보험사에 제출해야 했습니다. 이러한 불편함으로 기존 실손보험 가입자들 중 일부는 보험료 청구를 번거로움 때문에 하지 않았습니다. 그리고 청구를 해도 보상받는 금액이 적다고 생각해 하지 않는 경우도 많았습니다.
그래서 금융위원회가 조사한 결과 22년말 4,000만 명의 실손보험 가입자가 연간 1억건의 실손보험금을 청구하지 않아 3천 억원의 미수령 보험금이 발생했습니다. 이런 폐단을 막기위해 실손보험금을 전산으로 청구하는 법안이 만들어 지고 이 법안이 국회를 통과하여 시행을 앞두고 있습니다.
보험금 미청구 이유
소비자단체 설문조사 결과(‘21년 5월)
① 적은 진료금액(51.3%)
② 증명서류 발급 위한 병원 방문시간 부족(46.6%)
③ 보험회사에 증빙서류 보내기가 귀찮음(23.5%)
3. 실손보험금 전산청구 진행상황
특히,「보험업법」개정을 통한 실손 청구전산화를 원활하게 추진하기 위하여
1) 디지털플랫폼정부위원회와 함께 의료·보험업계 등이 참여한 TF 회의*를 운영(‘22.10월~’23.5월)하였고
2) 청구전산화 이해관계자 협의체 등도 구성(‘23.3월~)하여 논의하였다.
3) 청구전산화를 위한 「보험업법」이 정무위 전체회의를 통과한 직후에도 의료계(대한의사협회) 면담(’23.7월) 등을 통해 협의를 지속해 왔다.
4. 시행 일자
국회 정무위원회(6.15일), 법제사법위원회(9.21일)를 거쳐 본회의(10.6일) 통과 → 공포 1년 후 시행(‘24.10월 예정) / 의원·약국은 2년 후 시행(’25.10월 예정) 됩니다.
- 병상 30개 이상의 큰 병원 - 2024년 10월 부터
- 동네 의원 약국- 2025년 10월 25일 부터
개정법안 세부내용은 공포 후 국가법령정보시스템(https://www.law.go.kr)에서 확인 가능
5. 시행 방법
소비자가 요청시 요양기관(병·의원, 약국)이 보험금 청구서류를 보험회사에 전자적으로 전송”하도록 「보험업법」 개정했습니다.
기존 진료비 계산서, 영수증 그리고 진료비 세부내역서를 발급 받는 대신 병원 치료 후 보험사에 청구할 것이라고 병원에 이야기하고 보험사를 지정해 주면 됩니다. One-Stop으로 실손보험금 전산청구는 간단합니다.
4. 실손보험금 전산청구
오랜 기간 동안 허용되는 실손 보험금 처리를 위해 「보험업법」이 있을 수밖에 없다. 본회의를 통과하였습니다. 이에 따라 병원 별도의 청구서 제출 없이 원스톱으로 실손보험금 전산 청구가 가능해집니다.
그간 복잡한 절차로 인해 약 4,000만 명의 실손보험 가입자들이 연간 3천억 원의 가문금 청구서를 포기해 왔습니다. 노년 층과 활동이 어려운 취약계층의 경우 보험금 청구서 처리와 제출에 어려움을 겪어 왔죠.
개정안으로 소비자는 병원(요양 기관)에서 보험금을 청구하면, 병원이 청구에 필요한 라우터를 전자적으로 송신하게 됩니다. 이를 통해 전산으로 자동으로 보험금이 보험사에 청구 됩니다.
시스템 구축·운영 업무를 위탁받는 전송대행기관은 “공공성·보안성·전문성” 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 기관으로 정하도록 하고, 의료·보험업계가 참여하는 공동위원회를 구성하여 실손보험 청구 전산화의 원활한 운영방안 등을 협의·지원할 수 있도록 근거가 마련된다.
개인 정보 보호를 위해 전송 대행 기관의 목적 외 사용과 근거리 을(를) 적용하는 것을 금지하고 유일하게 규정을 적용했습니다. 제도의 안정성 확보를 위해 의료계와 업계가 협력하는 공동 위원회도 구성할 미래입니다.
이번에 국회 본회의를 통과한 「보험업법」개정안은 정부의 법률 공포 절차를 거쳐 1년 후(’24.10월 예상)에 시행하되,「의료법」상 의원급 의료기관(병상 30개 미만)과 「약사법」상 약국의 경우에는 2년 후(‘25.10월 예상) 시행될 예정이다.