실손의료보험이 바뀌면서 도수치료가 보험이 되는지 궁금해하는 분들이 매우 많습니다. 먼저 결론을 말씀드리면 "도수치료 실비보험 됩니다". 새로 실비보험 가입한 분들에게 해당되는 내용이지 이전에 실비보험(실손보험)을 가입했던 분들이라면 기존과 동일하게 도수 치료를 받아도 됩니다. 단 조건이 있습니다.
도수치료 실비보험 처리
미용목적이나 단순 근육 뭉침 등으로는 더 이상 도수치료 실비보험 처리가 안됩니다. 이유는 도수치료를 과잉 진료로 보는 시각이 높기 때문에 객관적인 검사를 받고 명확한 의사의 소견이 있을 때 도수치료를 여러 번 받아도 차후 문제가 없습니다.
도수치료는 물리치료사 또는 의사가 직접적인 치료를 하기때문에 치료비도 비쌀뿐더러 여러차례 받는 경우가 많기 때문에 문제가 됩니다.
그리고 10회 이상 도수 치료를 받는 경우 보험사에서는 진단서, 소견서, X-ray, CT 등의 의료기록 제출을 원할 것입니다. 이처럼 도수치료의 실비보험처리는 점점 더 어려워지고 있습니다.
단 한가지 확실한 것은 아파서 도수치료를 받아야한다면 받으세요. 그러나 아래 사항을 한번 정도는 읽어보고 도수치료를 받으시면 도움이 될 것입니다.
1~2세대(2017년 3월까지) 실비보험을 가입한 분들이라면 횟수에 제한 없이, 객관적 검사를 받고 치료 목적으로 치료 중 개선이 보인다면 도수치료를 여러번 받아도 됩니다.
그러나 최근 보험사에서 도수치료에 대한 보험료 지급을 강화한 것은 사실이기에 보험사와 다툼의 여지는 있을 것으로 보이나, 많은 자료들을 찾아보니 이런 경우 보험사보다는 가입자기 옳다는 경우가 다수 있었습니다.
즉 정당한 치료는 보험사가 도수치료 실비보험 처리를 거절 할 수 없기 때문에 보험금을 지급해야합니다. 왜 도수치료가 실비보험에서 문제가 되는지를 알아볼까요?
도수치료 실비보상 변화
도수치료는 실비보험 부분에서 과도한 실손율을 보여 그동안 많은 개편이 있었습니다. 그에 따라 가입 시기별로 다른 보상금이 지급되는 치료이기도 합니다. 그리고 도수치료 시기 별 실비적용 보험처리 부분에 대해 자세히 알아보도록 하죠.
왜 도수치료 실비지원 줄일까?
도수치료란? 근골격계 질환에 있어 통증과 증상을 개선시키는 치료를 말합니다. 그래서 뭉친 근육등을 풀어주기 위해 젊은 분들 그리고 연세가 드신 분들이나 또는 재활하는 분들까지 폭넓게 많이 받는 치료입니다. 그런데 왜 보험사들은 도수치료 실비보험 적용을 점점 줄이려 하는 이유는 무엇일까요?
도수치료 실비지원을 줄이는 이유
도수 치료는 상대적으로 의료 수가가 바쌉니다. 그리고 시간에 따라 가격도 달라자고요. 예를 들어보면 도수치료마다 다르지만 30분이면 6만 원 정도 하고, 10분이 더 추가되면 2만 원 정도 더 추가 비용이 발생을 한다고 할 때 도수 치료비용이 적은 것은 아닙니다. 그리고 부위별로 치료비도 달라집니다. 비싼 치료를 많은 분들이 받는다면 어떻게 될까요?
보험사의 부담이 점점 늘어나는 원인이 되는 것이죠. 기본적으로 도수치료는 상해 질병으로 인한 실비보험 청구가 가능하답니다. 예전에 실비보험을 가입한 분들은 도수 치료를 거의 매일 무상으로 받을 수 있어서 몸이 조금 불편하면 병원이나 의원등에서 도수치료를 습관적으로 받는 분들이 많았습니다.
이 때문에 보험사들이 도수치료로 인해 손해를 많이 보게 되면서 도수치료 횟수와 치료비 보상금을 줄이게 된 것입니다.
그럼 도수치료 이제부터 실비보험 못 받는 거야?
아닙니다. 도수치료 실비보험 받을 수 있습니다. 이전에 가입한 분들은 이전과 똑같이 받을 수 있고, 새로이 실비 보험을 가입한 분들 그리고 실손의료보험(실비보험) 보장금이 개인의 실손보험마다 조금씩 다르다는 것입니다. 그 기준은 바로 실손보험 가입시기입니다. 가장 중요한 것은 이전에 가입한 분들은 변함없이 도수치료를 받을 수 있다는 이야기입니다. 보험 계약은 한 번 하면 그대로 유지가 되니까요.
도수 치료는 비급여 치료이므로 보험에 따라 다소 보장하는 금액이 다릅니다. 이 때문에 내가 가입한 실손보험의 가입 시기를 아는 것이 더 중요합니다. 도수치료 병원비 지원에서 가장 중요한 것은 바로 실손 보험은 언제 가입했느냐입니다. 아래에서 자세한 내용을 알아보도록 합시다.
참고로 실손의료보험, 실비보험, 실손보험은 다 같은 말입니다. 그리고 실비보험(실손의료보험, 실손보험)이란 실제 병원에서 청구되는 병원비를 보상해 주는 보험을 말합니다.
실비보험에 가입 시기 별 도수치료 보상금 및 횟수 제한
실비보험을 언제 가입했는지에 따라 도수치료 치료 횟수와 한도가 달라집니다.
실손 보험 가입시기에 따른 도수치료 보상 횟수 및 한도는 아래와 같습니다.
▷ 2017년 4월 이전에 실비보험 가입한 분
2017년 4월 이전에 가입한 실손의료보험(실비보험/실손보험)에 가입된 분들이라면 도수치료를 입원과 통원 의료비 한도 내에서 본인부담 5천 원만 내면 자유롭게 받을 수 있습니다. 이 때는 따로 도수치료에 대한 특약이나 규제가 없었습니다. 이때 가입한 분들이라면 현재에도 도수치료를 본인 부담금 조금만 내고 받을 수 있습니다.
통원 시
내가 가입한 실비보험의 통원의료비 한도가 30만 원이라면 당일 병원방문(통원) 치료비가 30만 원을 넘지 않는 선에서 어떠한 치료를 받으도 보상이 되는 것이기 때문에 도수치료 역시 자유롭게 받을 수 있었습니다.
입원 시
통원뿐 아니라 입원 시에도 입원의료 한도비용 3~5천만 원까지 자유롭게 치료를 받아도 괜찮았습니다. 당연히 도수치료도 포함입니다. 이때 가입한 실비보험을 가지고 계신다면 지금도 도수치료를 꾸준히 받아도 큰 상관이 없습니다. 실비 보상이 되니까요.
주의사항
단 정말 치료 목적으로만 도수치료를 받아야 합니다. 미용목적이나 단순 근육 뭉침으로 받는 것은 안됩니다. 보험사에서 이 부분을 까다롭게 보기 때문이죠. 이전에 치료와는 상관없는 목적으로 도수치료를 활용하여 보험수가가 많이 올라간 것입니다. 그래서 보험사에서 많이 신경 쓰는 부분이죠.
2017년 4월 이전 가입자는 도수치료 꾸준히 받아도 됩니다. 단 꼭 치료 목적으로 받아야 한답니다.
▷ 2017년 4월 이
2017년 4월 이후부터 2021년 7월 이전 가입한 실손보험 가입자 이때를 다른 말로 "3세대 착한 실손" 실비보험이라고 합니다. 상대적으로 실비보험료를 낮추면서 3대 비급여인 도수치료, 주사, MRI 등을 별로 특약으로 분리를 했습니다. 그 내용은 아래와 같습니다.
1년에 350만 한도 내에서 도수치료, 체외파충격치료, 증식치료의 각 치료 횟수를 합쳐서 50회까지 보상해 줍니다.
쉽게 말해 기존에는 도수치료든, 주사를 맞든, MRI를 찍어도 모두 실비보험 한도 내에서 실제 병원 치료비를 보상을 해줬는데, 이런 치료를 사람들이 무차별 적으로 많이 받아 보험사가 치료비 보상 부담이 생겨 적자를 보게 됩니다. 그래서 새로 가입하는 실비보험 계약자들에게는 무차별 적인 치료를 막고자 "3대 비급여 특약"을 만들어 보험한도와 횟수를 제한합니다.
도수치료 횟수 제한
이때 실비 가입한 분들은 연간 350만 원 한도, 치료 횟수 50회를 도수치료받을 수 있습니다. 그러나 조건이 있습니다. 횟수 제한이 있다는 것이죠. "도수치료+체외파충 격+증식치료"를 합하여 50회까지만 보장해 준다는 말입니다.
치료비 부담
그리고 치료비 부분에서도 변화가 있습니다. 도수 치료받을 때마다 2만 원과 의료비의 30%중 큰 금액을 공제합니다. 비급여 3종(도수/주사/MRI)의 본인부담이 30%이기 때문입니다.
예를 들어 도수치료 비용 6만 원이 나왔으면, 기준금액 2만 원과 30% 공제 중 큰 쪽을 선택하여 빼고, 나머지 병원비(보험금)를 보상해 준다는 것입니다. 아래 두 가지 예시를 들어보죠.
- 예를 들어 도수치료비 6만 원의 30%는 18,000원과 기본 공제금 2만 원을 비교하면, 2만 원이 더 크기 때문에 도수치료비에서 2만 원을 빼고 4만 원만 보험금회사에서 보상해 줍니다.
- 예를 들어 도수치료비가 10만 원 발생을 했다면, 기준금액 2만 원과, 도수치료비의 30%인 3만 원 중에서 더 큰 금액인 3만 원을 치료비에서 빼고 주어(공제) 7만 원의 도수치료비 보상을 받을 수 있습니다.
▷ 2021년 7월 이후 실비보험 가입한 분
2021년 7월 이후 가입한 실비보험(4세대 실손보험) 가입자 분들의 도수치료 역시 이전과 같이 1년에 350만 원 한도에서 도수치료+체외파충 격 치료+증식치료를 치료 횟수합산 50회까지 보상을 해줍니다. 단 공제비용이 1회당 3만 원과 30%중 더 큰 금액을 공제합니다. 이전 실비보험보다 1만 원 이상의 실비 부담이 소비자에게 생긴 것이죠.
도수치료, 충격파치료, 증식치료는 최초 10회 보장하고, 이후엔 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선이 확인되는 경우 10회씩 연장하여 50회를 받을 수 있습니다.
쉽게 풀어 이야기하면 충격파, 증식, 도수치료를 열 번까지는 어느 정도 증상이 있어 도수치료를 받아도 보상을 해주는데, 그 이상 10회를 넘길 경우 의사의 소견이나 또는 진단서 등의 자료를 보고 정말 아파서 정당한 사유와 개선이 있는지 등의 여부를 판단하겠다는 것입니다.
4세대 실손보험뿐만 아니라, 이전 세대 보험에서도 과도한 도수치료에 관해서는 조금 주의 깊게 보는 듯합니다.
결론
도수치료의 실비보험 처리는 됩니다. 그러나 가입시기인 2017년 4월 이전과 이후 그리고 2021년 7월을 기준으로 보상하는 내역이 조금 달라졌다는 것이 차이입니다. 2017년 4월 이전에 가입한 실손보험은 5천 원만 내고 도수치료를 받았다면,
그 이후에 가입한 실손보험은 일 년에 50회 횟수제한과 도수치료비의 자기 부담금이 2~3만 원 그리고 치료비의 30% 정도 늘어나게 되었습니다. 결론적으로 도수치료 실비보상금이 줄어들었을 뿐 도수치료를 받으면 실비보험혜택이 가능합니다.
단 정말 객관적인 검사와 의사의 명확한 소견이 있을 때 가능하다는 것을 명심해야 합니다. 그러나 횟수 제한이 없는 실손 보험에 가입한 경우 도수치료 부분에서 보험사와 어느 정도 다툼이 있어야 할 것으로 보입니다.
